Author: Dominik_Krus
Last saved by: Admin
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:12143

.....................................................................................     Załącznik do zarządzenia nr 5/2024
Imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica (opiekuna) kandydata      	         Burmistrza Jezioran z dnia 16 stycznia 2024r.
.....................................................................................
.....................................................................................
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
Pan
Piotr Smoleński
Dyrektor
Szkoły Podstawowej  w Jezioranach
Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek
Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Jezioranach w roku szkolnym 2024/2025
I.	Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów)^2 
(Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi, podpisy wnioskodawcy nawet jak nie dotyczy)
1 | Imię/Imiona i nazwisko kandydata |

2

PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

3 | Data i miejsce urodzenia kandydata |

4

Adres miejsca zamieszkania/zameldowania
kandydata^3

5 | Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata | Matki |
| | Ojca |

6

Adres miejsca zamieszkania
rodziców

Kod pocztowy

| | Miejscowość |
| | Ulica |
| | Numer domu /numer mieszkania |
7 | Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają | Matki | Telefon do kontaktu |
| | | Adres poczty elektronicznej |
| | Ojca | Telefon do kontaktu |
| | | Adres poczty elektronicznej |

II.	Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne^4
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych^5
1.	Pierwszy wybór
.......................................................................................................................................................
nazwa i adres przedszkola/ oddziału przedszkolnego przy szkole
2.	Drugi wybór
.......................................................................................................................................................
nazwa i adres przedszkola/ oddziału przedszkolnego przy szkole
3.	Trzeci wybór
.......................................................................................................................................................
nazwa i adres przedszkola/ oddziału przedszkolnego przy szkole
III.	Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie  z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2023 r. poz. 900 z późn. zm.). i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie^6

L.p.

Kryterium

Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

Zgłoszenie kryterium
do oceny Tak*)

1 | Wielodzietność rodziny kandydata | Oświadczenie^7 o wielodzietności rodziny kandydata |
2 | Niepełnosprawność kandydata | Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego^8 |

3

Niepełnosprawność 
jednego z rodziców kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne^9

4

Niepełnosprawność 
obojga rodziców kandydata

Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne^10

5

Niepełnosprawność 
rodzeństwa kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne^11

6 | Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie^12 | Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu^13 oraz oświadczenie^14 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem |
7 | Objęcie kandydata pieczą zastępczą | Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą^15 |
^*)	Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium
Do wniosku dołączam dokumenty^16 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ..................... . Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia^18.
IV.	Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez 
organ prowadzący, obowiązujących na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego^17

L.p. | Kryterium | Zgłoszenie kryterium do oceny Tak^*
1 | Dziecko, którego oboje rodzice/prawni opiekunowie pracują, wykonują pracę na postawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą ( kryterium stosuje się odpowiednio do rodzica samotnie wychowującego dziecko) |
2 | Zgłoszenie jednocześnie do tej samej placówki dwojga lub więcej dzieci lub zgłoszenie dziecka posiadającego rodzeństwo korzystające z usług danego przedszkola lub szkoły ( działającej w ramach zespołu szkolno-przedszkolnego). Nie dotyczy kandydata, którego rodzeństwo kończy edukację w przedszkolu w roku szkolnym poprzedzającym rok szkolny, na który odbywa się rekrutacja. |
3 | Dziecko, które w przyszłym roku będzie podlegało obowiązkowemu przygotowaniu przedszkolnemu. |
4 | Rodzice/opiekunowie prawni albo rodzic/opiekun prawny rozliczają/a podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym właściwym dla mieszkańców Gminy Jeziorany, a w przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego podlegają opodatkowaniu podatkiem rolnym na terenie Gminy Jeziorany |
5 | Zadeklarowany czas pobytu kandydata w przedszkolu/ oddziale przedszkolnym powyżej podstawy programowej wynosi …..(ile?)godzin dziennie. |
^*)	Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium
1.	Zgodnie z art. 131 ust. 4 u.p.o., spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane dokumentami określonymi przez organ prowadzący.
2.	Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie .................... . Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia w przedmiocie kryterium dochodowego^18.
Oświadczenia wnioskodawcy
1.	Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 z późn. zm.).
.........................	......................................................................
Data	Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandydata 
Pouczenie
1.	Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2023 r. poz. 900 z późn. zm.) – dalej u.p.o.
2.	Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są przedszkola, szkoły z oddziałami przedszkolnymi oraz inne formy wychowania przedszkolnego, wskazane w II części wniosku. Należy zapoznać się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych, opracowaną przez każdego administratora.
___________
^1	Zgodnie z art. 130 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2023 r. poz. 900 z późn. zm.). – dalej u.p.o., postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
^2	Zgodnie z art. 150 ust. 1 u.p.o., wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
^3	Zgodnie z art. 131 ust. 1 u.p.o., do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1740 z późn. zm.) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
^4	Zgodnie z art. 156 ust. 1 u.p.o., wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne). Organ prowadzący może dopuścić możliwość składania wniosku do więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania przedszkolnego albo publicznych szkół. 
^5	Zgodnie z art. 150 ust. 1 pkt 5 u.p.o., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
^6	Zgodnie z art. 131 ust. 2 i 3 u.p.o., w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.
^7	Zgodnie z art. 150 ust. 6 u.p.o. oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
^8	Wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 426 z późn. zm.).
^9	w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2020 r. poz. 426 z późn. zm.).
^10	W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2020 r. poz. 426 z późn. zm.).
^11	W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2020 r. poz. 426 z późn. zm.).
^12	Zgodnie z art. 4 pkt 43 u.p.o., definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
^13	Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 - Kodeksu postępowania administracyjnego odpis, wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
^14	Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.
^15	Zgodnie z  ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz. U. z 2020 r. poz. 821).
^16	Zgodnie z art. 150 ust. 2 pkt 1 u.p.o. do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.
^17	Zgodnie z art. 131 ust. 4 u.p.o., w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący, który określa również dokumenty niezbędne do potwierdzenia tych kryteriów. Jeżeli na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego jest brane pod uwagę kryterium dochodu na osobę w rodzinie kandydata, spełnianie tego kryterium jest potwierdzane oświadczeniem rodzica kandydata.
^18	Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 z późn. zm.) -  kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

Oświadczenie 
dotyczące wielodzietności ( 3 dzieci  i więcej )

Oświadczam, że dziecko …………………………………………………………………..
                                                                ( imię i nazwisko kandydata, PESEL dziecka)
o którego przyjęcie do oddziału przedszkolnego wnioskuję, wychowuje się w rodzinie wielodzietnej¹.
Wraz z kandydatem rodzina wychowuje ………………dzieci w wieku………………….
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oswiadczenia².

……………………………………………………………….
Miejscowość i data, czytelny podpis wnioskodawcy – rodzica kandydata

¹ Rodzina wielodzietna w rozumieniu art. 4 pkt. 42 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2023 r. poz. 900 z późn. zm.).
² Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2023 r. poz. 900 z późn. zm.).

Oświadczenie 
dotyczące samotnego wychowania dziecka¹

Imię i nazwisko rodzica²………………………………………………………………………
Adres zamieszkania rodzica…………………………………………………………………..
Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko³ ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
                                             ( imię i nazwisko i PESEL dziecka)  
I nie wychowuję wspólnie co najmniej jednego dziecka z jego rodzicem. 
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia⁴.

……………………………………………………………….
Miejscowość i data, czytelny podpis wnioskodawcy – rodzica kandydata

¹ Zgodnie z zapisem art. 4 pkt. 43 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2023 r. poz. 900 z późn. zm.).

² Rodzice- należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz ( podmioty) sprawujące pieczę zastępcza nad dzieckiem. 
³ Samotnie  wychowywanie dziecka - należy przez to rozumieć wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
⁴ Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2023 r. poz. 900 z późn. zm)

Oświadczenie o zgłoszeniu do rekrutacji dwojga lub więcej kandydatów 

Ja niżej podpisana/y oświadczam, że: 
wspólnie z dzieckiem…………………………………………………………………….
                                                     ( imię i nazwisko i PESEL dziecka)  
Do rekrutacji zgłoszone zostało jeszcze ………………. dziecko/dzieci. 
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

Jeziorany, dnia  ………………………              …………………………………………….
                                                                                           (czytelny podpis wnioskodawcy – rodzica kandydata)

Oświadczenie, że rodzeństwo uczęszcza do wybranego przedszkola/ szkoły

Ja niżej podpisana/y oświadczam, że: 
rodzeństwo mojego dziecka……………………………………………………………………….
                                                     ( imię i nazwisko i klasa )  
Uczęszcza do Szkoły Podstawowej w Jezioranach
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

Jeziorany, dnia  ………………………              …………………………………………….
                                                                                           (czytelny podpis wnioskodawcy – rodzica kandydata)

Oświadczenie o czasie pobytu.

Ja niżej podpisana/y jako rodzic dziecka: 
………………………………………………………………………. oświadczam, że
                                                     ( imię i nazwisko i PESEL dziecka)  
Czas pobytu dziecka w przedszkolu będzie wynosił od godz.…… do godz.………………….
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

Jeziorany, dnia  ………………………              …………………………………………….
                                                                                           (czytelny podpis wnioskodawcy – rodzica kandydata)

Oświadczenie, że dziecko od 1 września 2024  roku będzie podlegało obowiązkowi przedszkolnemu 

Ja niżej podpisana/y  rodzic dziecka: 
………………………………………………………………………. oświadczam, że
                                                     ( imię i nazwisko i PESEL dziecka)  
ww. dziecko od 01.09.2024r. będzie podlegało obowiązkowemu przygotowaniu przedszkolnemu. 
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

Jeziorany, dnia  ………………………              …………………………………………….
                                                                                           (czytelny podpis wnioskodawcy – rodzica kandydata)

OŚWIADCZENIE 
RODZICA / PRAWNEGO OPIEKUNA KANDYDATA O ZATRUDNIENIU LUB PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ LUB PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ LUB POBIERANIU NAUKI W SYSTEMIE DZIENNYM ¹.
My niżej podpisani
matka……………………………………………………………………………………………
ojciec…………………………………………………………………………………………….
zamieszkali………………………………………………………………………………………
Legitymująca/y się dowodem osobistym 
matka - seria………………..nr……………..wydanym przez…………………………………
ojciec - seria………………..nr……………..wydanym przez………………………………….
Oświadczamy, że : 
matka - Jestem zatrudniona/y* w ………………………………………………………………
lub
prowadzę działalność gospodarczą*…………………………………………………………….
lub
prowadzę działalność rolniczą*…………………………………………………………………
lub 
jestem osoba uczącą się w systemie dziennym*…………………………………………………
ojciec - Jestem zatrudniona/y* w ……………………………………………………………….
lub
prowadzę działalność gospodarczą*…………………………………………………………….
lub
prowadzę działalność rolniczą*…………………………………………………………………
lub 
jestem osoba uczącą się w systemie dziennym*………………………………………………...

Jednocześnie oświadczamy, że jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

Jeziorany, dnia  ………………………           

…………………………………………….
                                                                                           (czytelny podpis wnioskodawcy – matki  kandydata)

…………………………………………….
                                                                                           (czytelny podpis wnioskodawcy – ojca kandydata)

¹ Kryterium pozostawanie rodziców/prawnych opiekunów w zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej lub prowadzeniu działalności rolniczej lub pobieraniu nauki w systemie dziennym – wymagane jest złożenie oświadczenia przez każdego z rodziców osobno. 
*Należy wybrać właściwe 

OŚWIADCZENIE 
 RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO, KTÓRZY  ROZLICZAJĄ/A PODATEK DOCHODOWY OD OSÓB FIZYCZNYCH W URZĘDZIE SKARBOWYM WŁAŚCIWYM DLA MIESZKAŃCÓW GMINY JEZIORANY, A W PRZYPADKU PROWADZENIA GOSPODARSTWA ROLNEGO PODLEGAJĄ OPODATKOWANIU PODATKIEM ROLNYM NA TERENIE GMINY JEZIORANY

My niżej podpisani
Matka ……………………………………………………………………………
Ojciec ……………………………………………………………………………
Zamieszkała/y…………………………………………………………………………………..
Matka - Legitymująca/y się dowodem osobistym seria………………..nr……………..wydanym przez…………………………………………..
Ojciec - Legitymująca/y się dowodem osobistym seria………………..nr……………..wydanym przez…………………………………………..

Oświadczam, że : 
•	rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym właściwym dla mieszkańców Gminy Jeziorany*
lub
•	moje gospodarstwo rolne  podlega opodatkowaniu podatkiem rolnym na terenie gminy Jeziorany.*

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

Jeziorany, dnia  ………………………              …………………………………………….
     (czytelny podpis wnioskodawcy – matki  kandydata)

    …………………………………………….
                                                                                           (czytelny podpis wnioskodawcy – ojca kandydata)

*Należy wybrać właściwe (podkreślić)